A relação de consumo se caracteriza na prestação de serviços de saúde do médico veterinário e devido à significativa evolução desta área nos últimos anos, alterações legislativas reordenaram a relação profissional/cliente favorecendo a parte considerada mais fraca, qual seja, o consumidor, proprietário do paciente.

As profissões da área da saúde são tidas como de risco, tanto para quem exerce como para quem recebe, destarte, pelos preceitos legais consagrados pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC) uma falha no atendimento deve ser atribuído a um responsável, o qual tem o dever de reparar o prejuízo causado.

Neste contexto, a documentação produzida na prática clínica do médico veterinário deve compor o prontuário do paciente, observando os critérios técnicos, administrativos, legais e de arquivamento adequado, para que se preste entre outras funções, como prova documental no caso de processo judicial.

Prontuário Clínico 

O Código de Ética do Médico Veterinário – Resolução 722/2002, prevê que constitui infração ética “deixar de elaborar prontuário e relatório médico veterinário para casos individuais e de rebanho, respectivamente” e “deixar de fornecer ao cliente, quando solicitado, laudo médico veterinário, relatório, prontuário, atestado, certificado, bem como deixar de dar explicações necessárias à sua compreensão.”

A responsabilidade pelo preenchimento, guarda e manuseio do prontuário cabe ao médico veterinário e este conjunto de documentos deve observar alguns itens que deverão constar obrigatoriamente, quer seja confeccionado em suporte eletrônico ou papel.

Nos prontuários em suporte de papel é obrigatória a legibilidade da letra do profissional que atendeu o paciente, a assinatura e o respectivo número do registro profissional. Com o avanço das tecnologias, o prontuário eletrônico tem intenção de substituir o suporte em papel e melhorar algumas limitações impostas por este como: a coleta incompleta de informações sobre o paciente, produção e arquivamento de volume físico excessivo de documentos, falta de padronização no recolhimento de dados e dificuldade de compartilhamento entre profissionais.

O prontuário eletrônico surgiu com a finalidade de oferecer mais recursos ao profissional da área da saúde, sendo que o mercado dispõe de alguns softwares que auxiliam na rotina de trabalho, propondo inovações como: uma linguagem padronizada e melhor estruturada, maior velocidade na recuperação da informação, possibilidade de uso simultâneo entre vários usuários em diferentes lugares e transmissão de dados. Para maior segurança, sugere-se a observância de alguns requisitos para a utilização de prontuário digital como a necessidade de cópia de segurança dos dados do prontuário pelo menos a cada 24 horas e o sistema de informações possuir mecanismos de acesso restrito e limitado para manter a privacidade, confidencialidade dos dados e sigilo profissional.

Documentos Clínico-Legais 

Os documentos clínicos que compõem o prontuário do paciente do médico veterinário devem apresentar alguns requisitos básicos para que tenham relevância legal.

Ficha Clínica - No caso de litígio judicial, a ficha clínica é, provavelmente, o documento mais importante e muitas vezes o único, para comprovar o estado inicial do paciente, razão pela qual se sugere contenha alguns requisitos mínimos para este fim. Deve incluir a identificação completa do paciente como nome, espécie, raça, porte, sexo, idade real ou presumida, pelagem, além da identificação do proprietário (cliente), com telefone e endereço completo, para o caso de situações emergenciais e contato para autorizações de internamento e procedimentos cirúrgicos.

A ficha clínica também deve conter a queixa principal relatada pelo proprietário do paciente, o histórico de saúde do animal, que pode indicar limitações e cuidados durante a terapia, sendo responsabilidade do proprietário do paciente fornecer informações idôneas e corretas. Ainda, deve conter os sinais clínicos, manifestações físicas verificadas no exame clínico inicial pelo médico veterinário, as quais devem ser descritas em detalhes. Sugere-se que o proprietário do animal (cliente), assine a ficha clínica impressa para sustentar a idoneidade das informações cedidas nos campos a que lhe compete.

Plano de Tratamento - O profissional da área da saúde é caracterizado como liberal, ou seja, aquele que tem liberdade de convicção para definir a melhor conduta terapêutica a adotar. Todavia, nem sempre existe concordância entre profissionais sobre o melhor procedimento, visto as limitações da ciência, habilidade técnica ou formação filosófica.

O plano de tratamento é o documento que justifica a técnica adotada, limites, riscos e objetivos do tratamento e se existem outras alternativas para o caso. Sua relevância está no fato de provar se o profissional foi perito tecnicamente durante a condução do tratamento. Por este motivo, sua ausência resulta em dificuldade de prova para o médico veterinário. Este documento também requer a anuência (assinatura) do proprietário do paciente, aceitando a efetivação do tratamento, conhecendo seus riscos e consentindo na aplicação da técnica descrita.

Consentimento Informado - O dever de informação é uma prioridade na área da saúde, além de obrigatório pelo Código de Defesa do Consumidor, pois o paciente não pode se sujeitar ao tratamento sem amplo conhecimento de todas as suas intercorrências pelo seu proprietário. Assim, o consentimento informado é uma condição indispensável a constar do prontuário do paciente. Este documento prova uma decisão voluntária, realizada pelo proprietário do animal após ser bem informado sobre seu animal submeter-se a tratamento específico. A prática do consentimento informado livre e esclarecido reduz a desigualdade entre o profissional e o cliente e garante o direito de escolha na tomada de decisão sobre a terapia a ser aplicada ao paciente, salientando que a informação deve ser suficientemente clara.

Contrato de Prestação de Serviços na Área da Saúde – O contrato é o acordo de vontades que estabelece obrigações e direitos recíprocos entre profissional e cliente. Os contratos devem ser personalizados para as características dos serviços, caso contrário, pouca relevância terão no momento de sua principal utilidade, os litígios judiciais.

Entre as características genéricas dos contratos, as cláusulas devem estar acordantes com o Código de Ética da profissão. O contrato pode ser rescindido a qualquer hora por qualquer das partes, com a ressalva que, ao profissional, é permitido desistir do contrato desde que não traga prejuízos ao paciente e que não tenha pré-fixado com o cliente um resultado determinado com data prevista. Quando as condições estabelecidas neste documento forem cumpridas, extinguir-se-á o contrato.

O descumprimento das obrigações contratuais impõe a obrigação de reparação do dano tanto por parte do profissional quanto pelo proprietário do paciente, caso, por exemplo, da possibilidade de cobranças dos honorários não pagos neste documento discriminado.

Exames Complementares - Exames de imagem, exames de laboratório devem ser processados corretamente para sua utilização e durabilidade, identificados e anexados ao prontuário do paciente.

Autorização de Imagem do Paciente - Quando o profissional deseja utilizar a imagem de um paciente para ilustrar artigo científico ou compor apresentações, é necessário que o proprietário do mesmo consinta assinando uma autorização. Tal documento deve estabelecer o fim exato a que se destina e o prazo durante o qual a imagem do paciente poderá ser veiculada, pois o não cumprimento dessa diretriz pode dar origem a um processo por uso indevido da imagem.

Planilha de Serviços Executados - Refere-se ao registro da evolução do tratamento do paciente, com data e hora, discriminação de todos os procedimentos aos quais o mesmo foi submetido, preferencialmente, com assinatura (rubrica) do cliente a cada consulta.

Sobreleva consignar, por fim, que toda documentação produzida por iniciativa do profissional (orientações, atestados) deve ser redigida em duas cópias, legível, contendo identificação do profissional (timbre) e do paciente, sendo que uma cópia será datada e assinada pelo proprietário do paciente comprovando seu recebimento e fará parte do prontuário do mesmo.

Autora:

Por Giorgia Malacarne, procuradora do CRMV-PR